DISFAGIA

PENDAHULUAN

Disfagia berasal dari bahasa Yunani yang berarti gangguan makan. Disfagia biasanya merujuk kepada gangguan dalam makan sebagai gangguan dari proses menelan. Disfagia dapat mejadi ancaman yang serius terhadap kesehatan seseorang karena adanya resiko pneumonia aspirasi, malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, dan sumbatan jalan napas. Beberapa penyebab telah di telah ditujukan terhadap disfagia pada populasi dengan kondisi neurologis dan nonneurologis.

Gangguan yang menyebabkan disfagia dapat mempengaruhi fase oral, faringeal, atau esofageal dari fase menelan. Anamnesa yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang seksama adalah penting dalam diagnosis dan pengobatan dari disfagia. Pemeriksaan fisik di tempat tidur harus menyertakan pemeriksaan leher, mulut, orofaring, dan laring. Pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan. Beberapa pemeriksaan menelan juga telah diajukan, namun pemeriksaan menelan dengan videofluoroscopic diterima sebagai pemeriksaan stdanart untuk mendeteksi dan menilai kelainan menelan. Metode ini bukan saja mampu memperkirakan resiko aspirasi dan komplikasi respirasi namun juga membantu dalam menentukan strategi diet dan komplikasi.

Pemeriksaan endoskopi serat optik mungkin diperlukan. Gangguan menelan oral dan faringeal biasanya mampu untuk rehabilitasi, termasuk modifikasi diet dan pelatihan tehnik dan manuver menelan. Pembedahan jarang diindikasikan untuk pasien dengan gangguan menelan. Pada pasien dengan gangguan yang parah, memintas rongga mulut dan faring didalam keseluruhannya dan memberikan nutrisi enteral mungkin diperlukan. Piliha yang tersedia antara lain percutaneous endoscopic gastrostomy dan kateterisasi oroesophageal intermiten

EPIDEMIOLOGI

Disfagia telah dilaporkan dalam beberapa jenis gangguan, dan dapat digolongkan sebagai neurologis dan non neurologis. meskipun disfagia mencakupbanyak variabel, juga sangat berpengaruh terhadap hasil pengobatan.

Gangguan menelan neurologis ditemui lebih sering pada unit rehabilitasi medis daripada spesialisasi kedokteran lainnya. Stroke adalah penyebab utama dari disfagia neurologis. Sekitar 51-73% pasien dengan stroke mengalami disfagia, yang merupakan faktor resiko bermakna berkembangnya pneumonia; hal ini dapat juga menunda pemulihan fungsional pasien.

Pneumonia terjadi pada sekitar 34% dari seluruh kematian terkait stroke dan merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada bulan pertama setelah mengalami stroke, meskipun tidak seluruh kasus pneumonia berkaitan dengan aspirasi makanan. Oleh karenanya, deteksi dini dan pengobatan disfagia pada pasien yang telah mengalami strokes adalah sangat penting.

FISIOLOGI MENELAN

Selama proses menelan, otot-otot diaktifkan secara berurutan dan secara teratur dipicu dengan dorongan kortikal atau input sensoris perifer. Begitu proses menelan dimulai, jalur aktivasi otot beruntun tidak berubah dari otot-otot perioral menuju kebawah. Jaringan saraf, yang bertanggung jawab untuk menelan otomatis ini, disebut dengan pola generator pusat. Batang otak, termasuk nucleus tractus solitarius dan nucleus ambiguus dengan formatio retikularis berhubungan dengan kumpulan motoneuron kranial, diduga sebagai pola generator pusat.

Tiga Fase Menelan

Deglutition adalah tindakan menelan, dimana bolus makanan atau cairan dialirkan dari mulut menuju faring dan esofagus ke dalam lambung. Deglutition normal adalah suatu proses halus terkoordinasi yang melibatkan suatu rangkaian rumit kontraksi neuromuskuler valunter dan involunter dan dan dibagi menjadi bagian yang berbeda: (1) oral, (2) faringeal, dan (3) esophageal. Masing-masing fase memiliki fungsi yang spesifik, dan, jika tahapan ini terganggu oleh kondisi patologis, gejala spesifik dapat terjadi.

Fase Oral

Fase persiapan oral merujuk kepada pemrosesan bolus sehingga dimungkinkan untuk ditelan, dan fase propulsif oral berarti pendorongan makanan dari rongga mulut ke dalam orofaring. Prosesnya dimulai dengan kontraksi lidah dan otot-otot rangka mastikasi. Otot bekerja dengan cara yang berkoordinasi untuk mencampur bolus makanan dengan saliva dan dan mendorong bolus makanan dari rongga mulut di bagian anterior ke dalam orofaring, dimana reflek menelan involunter dimulai.

Cerebellum mengendalikan output untuk nuklei motoris nervus kranialis V (trigeminal), VII (facial), dan XII (hypoglossal).

Dengan menelan suatu cairan, keseluruhan urutannya akan selesai dalam 1 detik. Untuk menelan makanan padat, suatu penundaaan selama 5-10 detik mungkin terjadi ketika bolus berkumpul di orofaring.

Fase Faringeal

Fase faringeal adalah sangat penting karena, tanpa mekanisme perlindungan faringeal yang utuh, aspirasi paling sering terjadi pada fase ini. Fase inimelibatkan rentetan yang cepat dari beberapa kejadian yang saling tumpang tindih. Palatum mole terangkat. Tulang hyoid dan laring bergerak keatas dan kedepan. Pita suara bergerak ke tengah, dan epiglottis melipat ke belakang untuk menutupi jalan napas. Lidah mendorong kebelakang dan kebawah menuju faring untuk meluncurkan bolus kebawah. lidah dubantu oleh dinding faringeal, yang melakukan gerakan untuk mendorong makanan kebawah.

Sphincter esophageal atas relaksasi selama fase faringeal untuk menelan dan dan membuka oleh karena pergerakan os hyoid dan laring kedepan. Sphincter akan menutup setelah makanan lewat, dan struktur faringeal akan kembali ke posisi awal.

Fase faringeal pada proses menelan adalah involunter dan kesemuanya adalah reflek, jadi tidak ada aktivitas faringeal yang ter jadi sampai reflek menelan dipicu. Reflek ini melibatkan traktus sensoris dan motoris dari nervus kranialis IX (glossofaringeal) dan X (vagus).

Fase Esophageal

Pada fase esophageal, bolus didorong kebawah oleh gerakan peristaltik. Sphincter esophageal bawah relaksasi pada saat mulai menelan, relaksasi ini terjadi sampai bolus makanan mecapai lambung. Tidak seperti shincter esophageal bagian atas, sphincter bagian bawah membuka bukan karena pengaruh otot-otot ekstrinsik.

Medulla mengendalikan reflek menelan involunter ini, meskipun menelan volunter mungkin dimulai oleh korteks serebri.

Suatu interval selama 8-20 detik mungkin diperlukan untuk kontraksi dalam menodorong bolus ke dalam lambung.

PATOFISIOLOGI

Gangguan pada proses menelan dapat digolongkan tergantung dari fase menelan yang dipengaruhinya.

Fase Oral

Gagguan pada fase Oral mempengaruhi persiapan dalam mulut dan fase pendorongan oral biasanya disebabkan oleh gangguan pengendalian lidah. Pasien mungkin memiliki kesulitan dalam mengunyah makanan padat dan permulaan menelan. Ketika meminum cairan, psien mungki kesulitan dalam menampung cairan dalam rongga mulut sebelum menelan. Sebagai akibatnya, cairan tumpah terlalu cepat kadalam faring yang belum siap, seringkali menyebabkan aspirasi.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase oral sebagai berikut:

· Tidak mampu menampung makanna di bagian depan mulut karena tidak rapatnya pengatupan bibir

· Tidak dapat mengumpulkan bolus atau residu di bagian dasar mulut karena berkurangnya pergerakan atau koordinasi lidah

· Tidak dapat menampung bolus karena berkurangnya pembentukan oleh lidah dan koordinasinya

· Tidak mampu mengatupkan gigi untukmengurangi pergerakan madibula

· Bahan makanan jatuh ke sulcus anterior atau terkumpul pada sulcus anterior karena berkurangnya tonus otot bibir.

· Posisi penampungan abnormal atau material jatuh ke dasar mulut karena dorongan lidah atau pengurangan pengendalian lidah

· Penundaan onset oral untuk menelan oleh karena apraxia menelan atau berkurangnya sensibilitas mulut

· Pencarian gerakan atau ketidakmampuan unutkmengatur gerakan lidah karena apraxia untuk menelan

· Lidah bergerak kedepan untuk mulai menelan karena lidah kaku.

· Sisa-sisa makanan pada lidah karena berkurangnya gerakan dan kekuatan lidah

· Gangguan kontraksi (peristalsis) lidah karena diskoordinasi lidah

· Kontak lidah-palatum yang tidaksempurna karena berkurangnya pengangkatan lidah

· Tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah keatas

· Melekatnya makanan pada palatum durum karena berkurangnya elevasi dan kekuatan lidah

· Bergulirnya lidah berulang pada Parkinson disease

· Bolus tak terkendali atau mengalirnya cairan secara prematur atau melekat pada faring karena berkurangnya kontrol lidah atau penutupan linguavelar

· Piecemeal deglutition

· Waktu transit oral tertunda

Fase Faringeal

Jika pembersihan faringeal terganggu cukup parah, pasienmungkin tidak akan mampu menelan makanan dan minuman yang cukup untuk mempertahankan hidup. Pada orang tanpa dysphasia, sejumlah kecil makanan biasanya tertahan pada valleculae atau sinus pyriform setelah menelan. Dalam kasus kelemahan atau kurangnya koordinasi dari otot-otot faringeal, atau pembukaan yang buruk dari sphincter esofageal atas, pasien mungkin menahan sejumlah besar makanan pada faring dan mengalami aspirasi aliran berlebih setelah menelan.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase faringeal sebagai berikut:

· Penundaan menelan faringeal

· Penetrasi Nasal pada saat menelan karena berkurangnya penutupan velofaringeal

· Pseudoepiglottis (setelah total laryngectomy) – lipata mukosa pada dasar lidah

· Osteofit Cervical

· Perlengketan pada dinding faringeal setelah menelan karena pengurangan kontraksi bilateral faringeal

· Sisa makanan pada Vallecular karena berkurangnya pergerakan posterior dari dasar lidah

· Perlengketan pada depresi di dinding faring karena jaringan parut atau lipatan faringeal

· Sisa makanan pada puncak jalan napas Karena berkurangnya elevasi laring

· penetrasi dan aspirasi laringeal karena berkurangnya penutupan jalan napas

· Aspirasi pada saat menelan karena berkurangnya penutupan laring

· Stasis atau residu pada sinus pyriformis karena berkurangnya tekanan laringeal anterior

Fase Esophageal

Gangguan fungsi esophageal dapat menyebabkan retensi makanan dan minuman didalam esofagus setelah menelan. Retensi ini dapat disebabka oleh obstruksi mekanis, gangguan motilitas, atau gangguan pembukaan Sphincter esophageal bawah.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan pada fase esophageal sebgai berikut:

· Aliran balik Esophageal-ke-faringeal karena kelainan esophageal

· Tracheoesophageal fistula

· Zenker diverticulum

· Reflux

Aspirasi

Aspirasi adalah masuknya makanan atu cairan melalui pita suara. Seseorang yang mengalami aspirasi beresiko tinggi terkena pneumonia. Beberapa faktormempengaruhi efek dari aspirasi : banyaknya, kedalaman, keadaan fisik benda yang teraspirasi, dan mekanisme pembersihan paru. Mekanisme pembersihanpasu antara lain kerja silia dan reflek batuk. Aspirasi normalnya memicu refleks batuk yang kuat. Jika ada gangguan sensosris, aspirasi dapat terjadi tanpa gejala.

ETIOLOGI

Anamnesa yang lengkap membantu dokter dalam menentukan bermacamp enyebab dari disfagia. Penyebab yang sering dari disfagia adalah sebagai berikut:

· Stroke atau cedera otak traumatik (TBI)

· Motor neuron disease (amyotrophic lateral sclerosis [ALS])

· Parkinson disease dan penyakit degeneratif lainnya (apraxia)

· Poliomyelitis

· Multiple sclerosis

· Myasthenia gravis

· Myopathy (dermatomyositis, myotonic dystrophy)

· Laryngectomy

· Faringectomy, esophagectomy rekonstruksi dengan penarikan gastric

· Pembedahan kepala dan leher

· Collar Cervical, spondilosis cervical

· Ventilator-dependent patient

· Pasien tua

· Cerebral palsy

· esophageal-faringeal backflow, tracheoesophageal [T-E] fistula, Zenker diverticulum, reflux

TANDA DAN GEJALA

· Disfagia Oral atau faringeal

o Batuk atau tersedak saat menelan

o Kesulitasn pada saat mulai menelan

o Makanan lengket di kerongkongan

o Sialorrhea

o Penurunan berat badan

o Perubahan pola makan

o Pneumonia berulang

o Perubahan suara (wet voice)

o Regusgitasi Nasal

· Disfagia Esophageal

o Sensasi makanan tersangkut di tenggorokan atau dada

o Regurgitasi Oral atau faringeal

o Perubahan pola makan

o Pneumonia rekuren

PEMERIKSAAN FISIK

· Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme motoris oral dan laryngeal. Pemeriksaan nervus V dan VII-XII penting dalam menentukan bukti fisik dari disfagia orofaringeal.

· Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan kekuatan lidah, elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral.

· Periksa kesadaran dan status kognitif pasien karena dapat mempengaruhi keamanan menelan dan kemampuan kompensasinya.

· Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang terlibat pada menelan.

· Periksa mukosa dan gigi geligi mulut

· Periksa reflek muntah.

· Periksa fungsi pernapasan

· Tahap terakhir adalah pengamatan langsung aktivitas menelan. Setelah menelan, amati pasien selama 1 menit atau lebih jika ada batuk tertunda

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN

Terdapat pengobatan yang berbeda untuk berbagai jenis dysphagia. Pertama dokter dan speech-language pathologists yang menguji dan menangani gangguan menelan menggunakan berbagai pengujian yang memungkinkan untuk melihat bergagai fungsi menelan. salah satu pengujian disebut dengan, laryngoscopy serat optik, yang memungkinkan dokter untuk melihat kedalam tenggorokan. Pemeriksaan lain, termasuk video fluoroscopy, yang mengambil video rekaman pasien dalam menelan dan ultrasound, yang menghasikan gambaran organ dalam tubuh, dapat secara bebas nyeri memperlihakab tahapan-tahapan dalam menelan.

Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat diberikan. Jika dengan mengobati penyebab dysphagia tidak membantu, dokter mungkin akan mengirim pasien kepada ahli patologi hologist yang terlatih dalam mengatasi dan mengobati masalah gangguan menelan.

Pengobatan dapat melibatkan latihan otot ntuk memperkuat otot-otot facial atau untuk meninkatkan koordinasi. Untuk lainnya, pengobatan dapat melibatkan pelatihan menelan dengan cara khusus. Sebagai contoh, beberapa orang harus makan denan posisi kepala menengok ke salah satu sisi atau melihat lurus ke depan. Meniapkan makanan sedemikian rupa atau menghindari makanan tertentu dapat menolong orang lain. Sebagai contoh, mereka yang tidak dapat menelan minuman mungkin memerlukan pengental khusus untukminumannya. Orang lain mungkin garus menghindari makanan atau minuman yang panan ataupun dingin.

Untuk beberapa orang, namun demikian, mengkonsumsi makanan dan minuman lewat mulut sudah tidak mungkin lagi. Mereka harus menggunakan metode lain untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Biasanya ini memerlukan suatu system pemberian makanan, seperti suatu selang makanan (NGT), yang memotong bagian menelan yang tidak mampu bekerja normal

· Berbagai pengobatan telah diajukan unutk pengobatan disfagia orofaringeal pada dewasa. Pendekatan langsung dan tidak langsung disfagia telah digambarkan. Pendekatan langsung biasnya melibatkan makanan, pendekatan tidak langsung biasanya tanpa bolus makanan.

· Modifikasi diet

Merupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia. Suatu diet makanan yang berupa bubur direkomendasikan pada pasien dengan kesulitan pada fase oral, atau bagi mereka yang memiliki retensi faringeal untuk mengunyah makanan padat.

Jka fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan lunak atau semi-padat sampai konsistensi normal.

· Suplai Nutrisi

Efek disfagia pada status gizi pasien adalah buruk. Disfagia dapat menyebabkan malnutrisi

Banyak produk komersial yang tersedia untuk memberikan bantuan nutrisi. Bahan-bahan pengental, minuman yang diperkuat, bubur instan yang diperkuat, suplemen cair oral. Jika asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkan pemberian parenteral.

· Hidrasi

Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkala keadaan hidrasi pasien sangat penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi

· Pembedahan

o Pembedahan gastrostomy

Pemasangan secara operasi suatu selang gastrostomy memerlukan laparotomy dengan anestesi umum ataupun lokal.

o Cricofaringeal myotomy

Cricofaringeal myotomy (CPM) adalah prosedur yang dilakukan unutk mengurangi tekanan pada sphicter faringoesophageal (PES) dengan mengincisi komponen otot utama dari PES.

Injeksi botulinum toxin kedalam PES telah diperkenalkan sebagai ganti dari CPM.

DAFTAR RUJUKAN

1. Paik N.J., Dysphagia, available from URL : http://www.emedicine.com/pmr/topic194.htm
2. Spieker M.R., Evaluating Dysphagia, available from URL : http://www.aafp.org/afp/20000615/contents.html

3. Dysphagia, available from URL : http://www.nidcd.nih.gov/health/voice/dysph.asp.htm