PENYAKIT PAGET PADA TULANG

PENDAHULUAN

Penyakit Paget Pada Tulang disebut juga Osteitis Deformans merupakan penyakit yang relative tidak ganas atau non maligna yang ditandai dengan resorbsi tulang dan diikuti oleh deposit pada jaringan, cautic, dan berkurangnya mineral pada matriks tulang. Pada awal penyakit tidak diketahui dan sering tidak menimbulkan gejala dimana seorang pasien hanya mengeluhkan tulang yang merasa seperti tertekan. Yang paling banyak dikeluhkan adalah nyeri pada jaringan tulang, neurologist, pendengaran, penglihatan, jantung, dan berbagai komplikasi kanker yang mungkin terjadi. Diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan radiography.

Disamping osteoporosis yang menyerang tulang, penyakit paget juga menyerang tulang. Prevalensi Penyakit paget pada pria dan wanita adalah sama dan yang paling sering insidenya adalah pada usia lebih 50 tahun.

DEFINISI

Penyakit Paget Pada Tulang (Osteitis deformans) adalah suatu penyakit metabolisme pada tulang, dimana tulang tumbuh secara tidak normal, menjadi lebih besar dan lunak. Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun, tetapi yang paling sering terkena adalah tulang panggul, tulang paha, tulang tengkorak, tulang kering, tulang belakang, tulang selangka dan tulang lengan atas.

PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, sel-sel yang menghancurkan tulang tua (osteoklas) dan sel-sel yang membentuk tulang baru (osteoblas) bekerja seimbang untuk mempertahankan struktur dan integritas tulang. Pada penyakit Paget, aktivitas osteoblas dan osteoklas di beberapa daerah tulang menjadi berlebihan dan tingkat pergantian pada daerah inipun meningkat dengan sangat hebat. Daerah tersebut akan membesar tapi strukturnya menjadi tidak normal dan menjadi lebih lemah daripada daerah yang normal.

Biasanya penyakit paget terdiri dari 3 fase. Fase pertama adalah adanya aktivitas osteoklas yang terus menerus sehingga menyebabkan resorbsi tulang diikuti oleh fase kedua yaitu osteolitik-osteoblastik dimana osteoblas yang diproduksi sangat berlebihan pada jaringan tulang tetapi mineralnya tidak ada, sehingga sampai pada fase terakhir yaitu adanya densitas kortek dan trabekula tulang dipenuhi oleh deposit osteoblas sehingga tulang mengalami sclerosis, disorganisasi dan rapuh.

PENYEBAB

Walaupun etiologi penyakit paget tidak diketahui, tetapi banyak laporan kasus menyebutkan bahwa penyebabnya adalah virus dan berkaitan dengan herediter. Dari hasil penelitian virus menyebabkan penyakit pagrt’s yaitu berdasarkan deteksi dari osteoklas. Sedangkan faktor herediter menurut laporan lebih dari 40% disebabkan karena kelainan pada lokus kromosom 18 q.

FAKTOR RESIKO

Penyakit paget cenderung diturunkan, hal ini dapat dilihat dari surpei sekitar 25 – 40% kemungkinan terjadi. Hal ini juga terjadi pada keturunan anglo, saxon, dan mereka yang berada pada area geograpisnya seperti Inggris, Amerika Serikat, Australia, Selandia Baru dan Eropa barat. Tetapi biasanya tidak terjadi didaerah Skandinavia, China, Jepang atau India. Sebagian dokter percaya bahwa lingkungan yang terbuka, bukan hanya genetic adalah sangat penting untuk terjadinya penyakit paget, tetapi hal ini tidak dapat dibuktikan secara pasti.

Penyakit paget biasanya tidak terjadi pada usia muda, tapi lebih dari 40 tahun. Dan hal ini banyak terjadi pada usia ini. Tetapi tidak ada yang tahu mengapa hal ini terjadi.

GEJALA

Penyakit Paget biasanya hanya menyerang 1 atau 2 tulang, kadang hanya sebagian kecil tulang yang terkena. Paling sering menyerang tulang panjang tungkai, tulang tengkorak, tulang belakang dan tulang panggul. Kasus yang ringan seringkali hanya menunjukkan sedikit gejala. Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri tulang. Nyeri terpusat di daerah dekat persendian tulang. Biasanya nyeri tidak berhubungan dengan berat ringannya aktivitas penderita.

Jika yang terkena adalah tulang tengkorak, maka kepala tampak membesar dan kening terlihat lebih menonjol. Pembesaran tulang tengkorak dapat menyebabkan:
- Ketulian karena rusaknya telinga sebelah dalam (koklea)

- Sakit kepala karena penekanan saraf

- Penonjolan vena di kulit kepala karena adanya peningkatan aliran darah ke kepala
- Gigi mulai goyah dan tanggal.

Jika yang terkena adalah tulang belakang, maka keluhan utamanya adalah nyeri punggung bagian bawah. Kanalis spinalis menjadi sempit (keadaan ini disebut sebagai stenosis spinalis) dan bisa menyebabkan mati rasa atau lumpuh. Patah tulang kompresi pada tulang belakang bisa menyebabkan tulang belakang melengkung. Tulang belakang bisa membesar, menjadi lemah dan melengkung, sehingga tinggi badan berkurang. Pada anggota gerak (terutama tungkai yang menyangga berat badan), tulang mudah mengalami patah, dengan masa penyembuhan yang lebih lama dan mulai melengkung atau mengalami kelainan bentuk. Kaki menjadi bengkok dan langkah menjadi pendek dan sedikit goyah. Kerusakan pada tulang rawan sendi bisa menyebabkan terjadinya artritis.
Meskipun jarang, bisa terjadi gagal jantung karena peningkatan aliran darah melalui tulang yang abnormal akan memberi kerja tambahan bagi jantung.

DIAGNOSIS

Diperkirakan 70% pasien penyakit paget tidak memberikan symptom. Diagnosa hanya ditegakan melalui Radiograpy dan Pemeriksaan Laboratorium. Manifestasi klinis dan keluhan yang didapat biasanya seperti dalam table 1

TABEL1 Persentasi tulang yang terkena oleh penyakit paget’s

Bones Percentage Pelvis 72 Lumbar spine 58 Femur 55 Thoracic spine 45 Skull 42 Tibia 35 Humerus 31 Cervical spine 14

Information from Ooi CG, Fraser WD. Paget's disease of bone. Postgrad Med J 1997;73:70.

Nyeri tulang yang disebabkan penyakit paget biasanya terus menerus , tidak seperti osteoporosis, nyeri tulang pada penyakit paget biasanya hilang dengan istirahat, direndam dengan air hangat bila terjadi pada malam hari. Penyakit paget dapat menyebabkan Osteoarthritis jika mengenai persendian.

Kelainan yang terjadi yaitu berupa kiposis, pemendekan anggota gerak, leonine fasies, penonjolan tulang frontal, abnormalitas gigi, dan pada banyak kasus dapat menyebabkan pembesaran kranium.

Tanda neurotik muncul disebabkan oleh adanya kompresi nervus karena pertumbuhn tulang rawan yang berlebihan. Terdapat squal pada nervus cranial, batang otak, dan deficit serebelum yang disebabkan stenosis spinal. Walaupun kardiovaskuler tidak terlibat, pasien pada penyakit paget’s sering disertai hipervaskularisasi pada jaringan tulang dan bisa membuat kolateral arteriovaskular sehingga menyebabkan kegagalan cardiac out-put jantung.

Insiden keganasan dari penyakit paget antara 1 – 10%. Biasanya tumor lebih ganas dari osteosarkoma, fibrosarkoma, atau undifferentiated spindle cell sarcoma. Pasien dari penyakit paget yang disertai beberapa type dari pseudomaligna, psuedosarkoma dan pseudo giant cell tumor, responsive terhadap kortikosteroid. Penyakit paget’s type pseudosarkoma memberikan gambaran perkembangan yang lambat, terlokalisasi dan penebalan periosteum pada tulang yang terkena. Predileksinya terjadi pada tulang panjang, biasanya pada femur. Perjalanan penyakit memberikan gambaran terjadi gangguan metabolic, termasuk hyperkalsemia, hyperkalsiuria, dan hyperurisemia.

Diagnosa penyakit paget sudah dapat diduga dari keluhan dan symptom, tetapi dengan radiography dapat memastikan diagnosa. Pasien penyakit paget derajat pertama sangat relative, biasanya dapat ditemukan dari pemeriksaan tes serum alkalifospat setiap 2 hingga 3 tahun. Jika ditemukan peningkatan serum alkali posfatase dan adanya deteriorsi yang luas pada gambaran CT scan tulang, itu merupakan suatu petunjuk adanya aktivitas dari penyakit paget’s.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Biochemical marker

Adanya banyak biochemical markers yang menandakan adanyan penyakit paget, tetapi 2 yang paling penting adalah adanya peningkatan total alkali posfatase dan urinary pyrydinoline.

2. Radiography

Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan dua keadaan pada tulang yaitu litik dan sklerotik. Pada pemeriksaan radiography pada pasien asimptomatik memberikan gambaran lokasi pembengkakan dari tulang. Radiography biasanya mempunyai apesifitas yang tinggi dan sensifitas yang rendah.

3. Rontgen tulang (menunjukkan adanya peningkatan kepadatan tulang, penebalan, pembengkokan dan pertumbuhan berlebih)

4. Skening tulang dapat digunakan pada kasus suspek atau dugaan penyakit paget

5. Pemeriksaan darah (peningkatan serum alkalin fosfatase).

PENGOBATAN

Therapy pada penyakit paget tidak mengobati penyakitnya tetapi dapat memberikan remisi periode jangka panjang. Pada kasus yang ringan, untuk mengurangi nyeri bisa diberikan aspirin atau ibuprofen. Jika menyerang tungkai, dokter biasanya menganjurkan untuk menggunakan tongkat penyangga dan sedapat mungkin menghindari jatuh atau kecelakaan yang bisa menyebabkan terjadinya patah tulang.

Beberapa obat yang biasanya diberikan kepada penderita penyakit Paget:

1. Biphosphonat :

Bisposponate, dapat menurunkan resorpsi tulang dengan menghambat resorbsi osteoklas, dimana obat ini adalah merupakan obat pilihan. Perkembangan penyakit dapat diturunkan untuk beberapa bulan atau tahun setelah diberikan theraphy.

Terdapat 5 jenis obat, 4 dalam bentuk tablet dan 1 dalam bentuk infus intravena.Bersamaan dengan pemberian obat ini biasanya juga diberikan tambahan kalsium.Efek samping yang mungkin timbul adalah mencret dan mual.
Pengobatan dilakukan selama 6 bulan.

2. Calsitonin

Kalsitonin (Calcimar) juga dapat menghambat osteoklas menghancurkan tulang (resorbsi tulang).Diberikan dalam bentuk suntikan harian atau semprot hidung. Calsitonin-salmon tersedia dalam injeksi dan semprot hidung, tetapi hanya injeksi yang dianjurkan untuk pengobatan penyakit paget’s oleh U.S Food and Drug Administration. Jika gejala sudah mereda, maka dosis obat diturunkan. Jika obat langsung dihentikan,bisa terjadi kekambuhan. Sebanyak 20% penderita yang menggunakan obat suntikan bisa mengalami efek samping berupa mual, wajah kemerahan dan beser.

3. Alendronate (Fosamax) dan pamidronate (Aredia)

Sering juga digunakan sebab dapat mengurangi biochemical markers

sekitar 70%.

4. Plicamysin dan Gallium Nitrate

Plicamysin atau biasanya disebut mithramycin adalah antibiotic yang menghambat sintesis RNA biasanya diberikan secara intravena 15 -25 µg/kgBB/hari untuk 10 hari. Diberikan untuk mengurangi sakit dan penebalan tulang pada penyakit paget. Plicamysin dengan dosis tunggal toksis terhadap jaringan tulang, hati dan ginjal dan tidak boleh diberikan pada penyakit paget dengan dosis tunggal.

Gallium Nitrate menghmbat resorbsi tulang dengan menginhibisi ATP dependen pompa proton dari osteoklas. Pada kasus terbatas obat ini dapat menurunkan penebalan tulang tanpa efeksamping yang serius.

Dibanding Bisphosphonates, calcitonin tidak secara penuh menekan progresipitas penyakit paget untuk waktu yang lama setelah pemberian, sehingg Bisphosphonates biasanya merupakan teraphy pilihan.

Pasien dengan penyakit paget harus diberikan calcium (1000 – 1500 mg/hari) dan vitamin D (400 UI / hari) dalam dosis yang adekuat. Latihan jasmani (olah raga) sangat dianjurkan untuk memulihkan kekuatan tulang pada penyakit ini. Program latihan harus diberikan dan disesuaikan untuk mencegah kerusakan tulang.

TABEL2 Pengobatan yang dianjurkn oleh FDA for untuk teraphy Penyakit Paget’s

Obat Dosis Bisphosphonates Bisphosphonate tablets seharusnya diberikan dalam keadaan lambung kosong. Jangan berbaring selama 30 menit setelah minum obat. Bisphosphonate jangan diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal. Alendronate (Fosamax) Alendronate (Fosamax) 40 mg oral setiap hari selama sebulan. Boleh diberikan kembali setelah 6 bulan bila perlu. Pamidronate (Aredia) Pamidronate (Aredia) 30 mg intravena diberikan 4 kali selama 3 hari. Boleh diberikan kembali dalam interpal yang sama bila perlu. Kemasan 60 mg diberikan 2 kali atau 4 kali untuk 2 hari berurutan. Tiludronate (Skelid) Tiludronate (Skelid) 400 mg biasanya diberikan untuk 3 bulan, boleh di ulang setelah 3 bulan bila perlu Risedronate (Actonel) Risedronate (Actonel) 30 mg bisanya diberikan untuk 3 bulan, boleh di berikan kembali setelah 2 bulan bila perlu. Etidronate (Didronel) Etidronate (Didronel) 5 mg/kg BB per hari. (Jika tidak efektif boleh diberikan 11 – 20 mg kg BB/hari, maksimal 6 bulan). Boleh diulang setelah 3 buln bila perlu. Calcitonin (Miacalcin injection) -- Calcitonin-salmon (Calcimar) Calcitonin-salmon (Calcimar) 200 UI/mL; 100 UI diberikan secara injeksi subkutan atau intra muscular sehari sekali untuk 6 – 18 bulan.

FDA = U.S. Food and Drug Administration. Information from National Institutes of Health, Osteoporosis and Related Bone Disease, National Resource Center. Information for patients about Paget's disease of bone. Retrieved October 2001, from: www.osteo.org/pdisbone.html.

PEMBEDAHAN

Sangat jarang, pembedahan dengan elective joint replacemen atau Osteotomy dibutuhkan. pada pasien dengan kondisi progressive bowing tibia atau femur, delayed union fraktur, fraktur tidak stabil, arthritis refrakter untuk pengobatan medis atu kompreso fokal nervus spinal atau cranial.

Tujuan dilakukan pembedahan biasanya untuk:

- membantu pemulihan patah tulang agar posisinya lebih baik

- memperbaiki kerusakan sendi akibat arthritis

- membebaskan saraf yang terjepit

- memperbaiki kelainan tulang yang terjadi

- meringankan nyeri lutut.

Deteksi dini dan pengobatan yang tepat bisa membantu mengurangi nyeri akibat penyakit Paget dan mengontrol perkembangan penyakitnya. Perubahan keganasan terjadi pada kurang dari 1% kasus.

PERMULAAN PENGOBATAN

Walaupun tidak ada standar untuk permulaan teraphy. Teraphy terkini menurut literature mengacu pada keluhan pasien. Menurut berbagai sumber permulaan teraphy direkommendasikan saat serum alkaline fosfatase meningkat antara 125 – 150% dari nilai normal. Dianjurkan untuk memeriksa kembali serum alkali posfatase setiap 3 bulan. Pasien seharusnya dipantau secara teratur sebab resioko menjadi keganasan sangat mungkin terjadi. Tujuan teraphy harus termasuk pengelolaan agresifitas nyeri.

KOMPLIKASI

1. Penebalan tulang

Tulang yang terkena penyakit paget bisa menjadi tebal dan menyebabkan deformitas serta disorganisasi aktivitas sel. Banyak tulang dari sistim skelet yang terkena diantaranya tulang velvis, spina, ektremitas dan lain sebagainya.

2. Fraktur

Walaupun terjadi penebalan tulang tetapi tulang akan menjadi sangat rapuh tidak seperti tulang normal.

3. Penekanan nervus

Ketika jaringan tulang membesar suatu saat akan menekan serabut saraf . biasanya terjadi pada cranium, dimana akan menyebabkan kepekakan pada telinga. Atau bila mengenai tulang spina akan menyebabkan kelumpuhan.

4. Arthritis

Jika penyakit ini sampai pada ujung tulang akan menyebabkan arthritis pada persendian. Hal ini hamper sama dengan osteoarthritis yang disebabkan oleh penyakit paget’s yang dapat menyebabkan nyeri dan kekakuan pada persendian.

5. Gout

Pasien dengan penyakit paget’s mempunyai resiko ke arah gout. Gout menyebabkan nyeri dan pembengkakan dari sendi, sering pada persendian besar.

6. Heart failure

Saat penyakit ini menyebabkan aliran darah pada tulang terhambat, lambat laun akan berefek pada jantung.tapi denganterapi yang efektif komplikasi ini jarang terjadi pada saat sekarang ini.

7. Tumor

Hanya sebagian kecil dari pentyakit paget’s yang berlangsung lama menyebabkan berkembang menjadi tumor pada tulang, dimana sewaktu-waktu akam nenjadi kanker. Tapi komplikasi ini sangat jarang terjadi.