SINDROMA NEFROTIK

DEFINISI

Sindroma nefrotik adalah suatu sindroma (kumpulan gejala-gejala) yang terjadi akibat berbagai penyakit yang menyerang ginjal yang menyebabkan :

- proteinuria

- menurunnya kadar albumin dalam darah

- penimbunan garam dan air berlebihan

- meningkatnya kadar lemak darah

Sindroma ini dapat terjadi pada segala usia. Pada anak-anak paling sering menyerang usia 18 bulan sampai 4 tahun, dan lebih banyak menyerang pada anak-laki-laki.

ETIOLOGI

Kebanyakan 90% anak yang menderita nefrosis memiliki beberapa bentuk sindroma nefrotik idiopatik : penyakit lesi minimal ditemukan pada sekitar 85%, proliferasi mesangium pada 5%, dan skelosis setempat 40%. Pada 10% anak sisanya menderita nefrosis, sindrom nefrotik sebagian besar diperantarai oleh beberapa bentuk glomerulonefritis dan yang tersering adalah membranosa dan membranoproliferatif.

PATOFISIOLOGI

Kelainan patogenetik yang mendasari nefrotis adalah proteinuria, akibat dari kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerolus. Mekanisme dari kenaikan permeabilitas ini belum diketahui, tetapi mungkin terkait setidak-tidaknya sebagian, dengan hilangnya muatan negatif glikoprotein dalam dinding kapiler. Pada status nefrosis protein yang hilang biasanya melebihi 2gr/24jam dan terutama terdiri dari albumin. Hipoproteinemia pada dasarnya adalah hipoalbuminemia. Umumnya edema muncul bila kadar albumin serum turun dibawah 2,5gr/dl (25gr.l).

Mekanisme pembentukan edema pada nefrosis tidak dimengerti sepenuhnya, kemungkinan adalah edema didahului oleh hipolambumunemia akibat kehilangan protein. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, hal ini memungkinkan transudasi cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial. Penurunan volume intravaskuler menurunkan tekanan perfusi ginjal, mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang merangsang reabsorbsu natrium di tubulus distal. Penurunan volume intravaskulerjuga merangsang pelepasan hormon hormon antidiuretik yang mempertinggi reabsorbsi air dalam duktus kolektivus. Karena tekanan onkotik plasma berkurang, natrium dan air yang direabsorbsi masuk ke ruang interstisial, memperberat edema.

Pada status nefrosis, hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid) dan lipoprotein serum meningkat. Sekurang-kurangnya ada 2 faktor yang memberikan sebagian penjelasan:

1. hipoproteinuria merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati, termasuk lipoprotein; dan
2. metabolisme lemak menurun karena penurunan lipoprotein lipase plasma. Sistem enzim utama yang mengambil lemak plasma. Apakah lipoprotein lipase melalui urin belum jelas

GEJALA KLINIS

Edema merupakan gejala klinis yang menonjol, kadang-kadang mencapai 40% daripada berat badan dan didapatkan anasarka. Penderita sangat rentan terhadap infeksi sekunder. Selama beberapa minggu mungkin terdapat hematuria, azotemia, dan hipertensi ringan. Terdapat proteinuria terutama albumin (85-95%) sebanyak 10-15gr/hr. Ini dapat ditentukan dengan pemeriksaan esbach. Selama edema masih banyak, biasanya produksi urin berkurang, berat jenis urin meninggi. Sedimen dapat normal atau berupa torak hialin, granula lipoid; terdapat pula seldarah putih; dalam urin mungkin dapat ditemukan pula double refractile bodies. Pada fase non nefritis, uji fungsi ginjal seperti kecepatan filtrasi glomerulus, aliran plasma ke ginjal tetap normal atau meningkat. Dengan perubahan yang progresif di glomerolus terdapat penurunan fungsi ginjal pada fase nefritik.

Kimia darah menunjukan hipoalbuminemia. Kadar albumin normal atau meninggi sehingga terdapat perbandingan albumin globulin yang terbalik. Terdapat pula hiperkolesterolemia, kadar fibrinogen meninggi, sedangkan kadar ureum normal, anak dapat pula menderita anemia defisiensi besi karena transferin banyak keluar dala urin. Pada 10% kasus di==terdapat defisiensi faktor IX. Laju endap darah meninggi kadar kalsium darah sering rendah. Pada keadaan lanjut kadang-kadang glukosuria tanpa hiperglikemia.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Selain proteinuria masif, sedimen urin biasanya normal. Bila terjadi hemeturia mikroskopik (>20 eritrosit/LPB) dicurigai adanya lesi glomerular (mis: sklerosis glomerolus fokal). Albumin plasma rendah dan lipid meningkat. IgM dapat meningkat, sedangkan IgG menuyrun. Komplemen serum normal dan tidak ada tioglobulin.

DIAGNOSA

Analisis urin menunjkukkan proteinuria +3 atau +4. mungkin ada hematuria mikroskopis, tetapi jarang hematuria makroskopis. Fungsi ginjal mungkin normal atau menurun. Klirens kreatinin rendah karena terjadi penurunan perfusi ginjal akibat penurunan volume intravaskuler, dan akan kembali normal bila volume intravaskuler membaik. Ekresi protein melebihi 2gr/24jam. Kadar kolesterol dan trigliserida serum naik, karena penurunan fraksi terikat albumin.

KOMPLIKASI

Peritonitis, hiperkoagubilitas yang menyebabkan tromboemboli, syok dan gagal ginjal akut

TERAPI

1. istirahat sampai edema tinggal sedikit

2. makanan yang mengandung protein tinggi sebanyak 3-4 gr/kgBB/hari, dengan garam minimal bila edema masih berat. Bila edema berkurang dapat diberi garam sedikit.

3. mencegah infeksi. Harus dip[eriksa juga apakah anak menderita tuberkulosis

4. diuretikum

5. kortikosteroid

International Cooperative Study of Kidney Disease In Children (ISKOC) mengajukan pengobatan sebagai berikut

a. Selama 28 hari prednison diberikan peroral dengan dosis 60 mg/hari/luas permukaan badan dengan maksimum 80 mg/hari.

b. Kemudian dilanjutkan dengan prednison peroral selama 28 hari dengan dosis 40mg/hari/lpb, setiap 3 hari dalam 4 minggu dengan dosis maksimum 60 mg/hari

Jika terdapat respon selama poin b, maka pengobatan ini dilanjutkan intermiten selama 4 mingggu

6. antibiotik hanya diberikan bila terjadi infeksi sekunder

7. lain-laia

pungsi asites, pungsi hidrothorak, dilakukan bila ada indikasi vital. Bila ada gagal jantung diberikan digitalis.

PROGNOSIS

Prognosis bervariasi tergantung pada penyebab, usia penderita dan jenis kerusakan ginjal yang bisa diketahui dari pemeriksaan mikroskopis pada biopsi. Gejalanya akan hilang seluruhnya jika penyebabnya adalah penyakit yang dapat diobati (misdalnya infeksi atau kanker) dan obat-obatan.

Prognosis biasanya baik jika pengobatan memberikan respon yang baik terhadap kortikosteroid. Anak-anak yang lahir dengan sindroma ini jarang ada yang bertahan hidup sampai usia 1 tahun, beberapa diantaranya bertahan setelah menjalani dialisa atau pencangkokan ginjal.