STURGE-WEBER SYNDROME

STURGE-WEBER SYNDROME

PENDAHULUAN
Sturge-Weber syndrome (SWS), disebut juga dengan encephalotrigeminal angiomatosis, adalah suatu kelainan neurokutaneus dengan angioma yang melibatkan leptomeninges (leptomeningeal angiomas [LA]) dan kulit pada wajah, terutama pada daerah distribusi persarafan ophthalmikus (V1) dan maksilaris (V2) dari nervus trigeminus. angioma kutaneous disebut dengan port-wine stain (PWS).
Di otak, LA yang ditunjukkan dengan neuroimaging struktural dapat terjadi unilateral atau bilateral; angioma unilateral lebih sering terjadi. Neuroimaging fungsional dapat menunjukkan suatu keterlibatan area yang lebih luas daripada neuroimaging struktural. Ini disebut dengan suatu ketidaksamaan struktural versus fungsional.
Manifestasi neurologisnya dapat bervariasi, tergantung pada lokasi LA, yang paling sering terletak pada regio parietal dan occipital, dan efek sekunder dari angioma. Hal ini termasuk kejang, yang mungkin sulit ditangani; defisit fokal seperti, hemiparesis dan hemianopsia, kesuanya dapat transient, disebut "strokelike episodes"; sakit kepala; dan gangguan perkembangan, termasuk perkembangan terlambat, gangguan belajar, dan retardasi mental. Gangguan perkembangan lebih sering jika angioma terjadi bilateral. Pengendalian kejang diduga memperbaiki keadaan neurologis, dan pembedahan epilepsi mungkin menguntungkan pada kejang yang refrakter.
Komplikasi primer melibatkan mata ipsilateral adalah buphthalmos dan glaukoma, dengan pengobatan ditujukan pada pengendalian tekanan intraokuler (TIO) dan pencegahan kehilangan pengelihatan yang progresif dan kebutaan. masalah kosmetik juga penting, dan terapi laser tersedia untuk PWS. Angioma ekrtrakranial dan pertumbuhan berlebihan jaringan lunak juga dapat terjadi. Malformasi SSP tertentu telah dikaitkan dengan sindroma ini.
SWS disebut sempurna ketika angioma SSP dan facial terjadi dan disebut tidak sempurna jika hanya 1 area yang terkenal. Skala Roach digunakan untuk klasifikasinya, sebgai berikut:
Tipe I - angioma facial dan leptomeningeal; mungkin terjadi glaukoma
Tipe II - Facial angioma saja (tanpa keterlibatan SSP); mungkin terjadi glaukoma
Tipe III – LA terisolasi; biasanya tanpa glaukoma

PATOFISIOLOGI
SWS disebabkan oleh residu pembuluh darah embrional dan efek sekundernya pada jaringan otak disekitarnya. Suatu pleksus vakuler terjadi di sekitar bagian sefalika dari tuba neuralis, dibawah ektoderm yang akan menjadi kulit facial. Normalnya, pleksus vaskuler ini terbentuk pada minggu keenam dan mengalami regresi di sekitar minggu kesembilan gestasional. Kegagalan regresi normal ini terjadi pada jaringan vaskuler residual, yang membentuk angiomata pada leptomeninges, wajah, dan mata ipsilateral.
Disfungsi neurologis terjadi akibat efek sekunder dari jaringan otak disekitarnya, yang temasuk hypoxia, ischemia, oklusi vena, thrombosis, infark, atau fenomena vasomotor. Berdasarkan pemeriksaan specimen patologi, Norman dan Schoene menduga bahwa kelainan aliran darah pada LA menyebabkan peningkatan permeabilitas kalpiler, stasis, dan anoxia.
Suatu "fenomena pencurian vascular" dapat terjadi di sekitar angioma, menyebabkan ischemia kortikal. Oleh karenanya, kejang berulang, status epilepticus, kejang yang sulit ditangani, dan kejadian vaskuler berulang dapat memperburuk keadaan ini, dengan suatu peningkatan pada ischemia kortikal, menyebabkan kalsifikasi progressif, gliosis, dan atropi, yang akan meningkatkan kemungkinan terjadinya kejang dan pemburukan neurologis.
Progresifitas penyakit dan pemburukan neurologis dapat terjadi pada SWS. Meskipun sebenarnya LA adalah suatu lesi anatomis yang statis, telah dicatat progresifitas dari SWS. Pengendalian kejang, terapi aspirin, dan pengobatan pembedahan awal dapat mencegah pemburukan neurologis.
Manifestasi okuler utama (cth, buphthalmos, glaukoma) terjadi sebagai akibat sekunder dari peniggian TIO dengan obstruksi mekanis pada sudut mata, peningkatan tekanan vena episklera, atau peningkatan sekresi humor aqueous.
Etiologi dari SWS tidak jelas, meskipun telah dilaporkan bukti-bukti somatic mosaicism pada pasien dengan SWS. Pembuluh darah kortikal yang mengalami malformasi pada SWS telah dilaporkan hanya diinervasi oleh serabut saraf simpatis noradrenergic, dan peningkatan ekspresi endothelin-1 juga terlihat pada pembuluh darah intrakranial yang mengalami malformasi. Temuan ini mungkin menunjukkan peningkatan vasokonstriksi pada pembuluh darah abnormal ini, karena endothelin-1 adalah peptida yang berkaitan dengan vasokonstriksi.
Fibronectin adalah molekul yang penting dalam pengaturan angiogenesis, pemeliharaan blood-brain barrier, struktur dan fungsi pembuluh darah, dan juga respon jaringan otak terhadap kejang. Telah dilaporkan bahwa, psaien dengan SWS, mengalami penurunan ekspresi fibronectin yang tercatat pada pembuluh darah leptomeningeal sedangkan peningkatan ekspresinya terjadi pada pembuluh parenkimal. Sirkumferensia pembuluh darah leptomeningeal mengalami penurunan, sedangkan densitas pembuluh darah meningkat pada SWS.
Secar keseluruhan, pada SWS, suatu mutasi somatis sepertinya menyebabkan perubahan pada struktur dan fungsi pembuluh darah, inervasi pada pembuluh darah, dan juga ekspresi matriks ekstraseluler danmolekul vasoaktif.
Menurut Nelson's Textbook of Pediatrics, insidensi SWS diperkirakan terjadi pada 1 per 50,000. tidak ada perbedaan regional yang diketahui teridentifikasi. Pewarisannya sporadis. Insidensi dari manifestasi klinis utama dari SWS bisa dilihat pada Table 1.
Table 1. Manifestasi klinis dari Sturge-Weber Syndrome

Risk of SWS with facial PWS 8%
SWS without facial nevus 13%
Bilateral cerebral involvement 15%
Seizures 72-93%
Hemiparesis 25-56%
Hemianopia 44%
Headaches 44-62%
Developmental delay and mental retardation 50-75%
Glaukoma 30-71%
Choroidal hemangioma 40%

KLINIS
Anamnesa
Nevus Facial, PWS
o ini adalah lesi makula kongenital yang dapat progresif; mungkin terdapat warna pink pucat pada awalnya dan kemudian menjadi lesi noduler merah gelap atau keunguan. Hal ini dapat terbatas pada kulit, berkaitan dengan lesi pada pembuluh darah choroid pada mata atau pembuluh darah leptomeningeal di otak, atau bahkan terletak pada bagian tubuh yang lain. Suatu PWS mungkin sulit untuk dilihat pada pasien dengan pigmentasi kulit gelap.
o Tidak semua orang dengan PWS terkena SWS; insidensi keseluruhan dari SWS telah dilaporkan sebesar 8-33% pada mereka yang dengan PWS.
Kejang, kejang refrakter
o Insidensi epilepsipadaapsien dengan SWS adalah 75-90%; kejangnya dapat sulit ditangani. Kejang terjadi akibat iritabilitas korteks yang disebabkan oleh angioma serebral, melalui mekanisme hipoksia, ischemia, dan gliosis.
o Dual patologi, seperti microgyria, juga dapat terjadi, yang juga menyumbang pada epileptogenesis.
Kejang Fokal versus generalisata
o Karenalesi yang bertanggung jawab untuk epilepsi pada SWS adalah fokal, mayoritas kejangnya merupakan kejang fokal.
Status epilepticus
o Kejang yang lama menyebabkan cedera neurologis sekunder karena gangguan metabolik seperti hipoksemia, hipoglikemi, hipotensi, ischemia, dan hipertermia.
o Pada sistem vaskuler yang sudah terkompromikan, seperti pencurian vaskuler dari angioma, kejang lebih mungkin menyebabkan cedera, bahkan bila hanya sebentar. Episodes status epilepticus, oleh karenanya sangat berbahaya pada SWS.
Hemiparesis: insidensinya sekitar 33%, bervariasi dari 25-56%; terjadi sebagai akibat sekunder dari iskemia dengan oklusi dan thrombosis vena. umumnya, kelemahan transient dapat terjadi dengankejang dan dapat meningkat dengan kejang rekuren. Hemiplegia Transient dapat disertai dengan suatu sakit kepala migraine, menunjukkan suatu mekanisme vaskuler.
Strokelike episode: episode transient merujuk kepada episode strokelike (seperti stroke). Hal ini terjadi pada 14 dari 20 yang dilaporkan oleh Maria dkk. Garcia dkk melaporkan episode trombosis rekuren. Stroke juga dapat terjadi. Insidensi defisit neurologis lebih tinggi pada dewasa.
Hemianopsia: mekanismenya seperti pada hemiparesis dan tergantung pada lokasi lesi. Uram dan Zullabigo melaporkan hemianopsia pada 11 dari 25 (44%) pasien.
Perkembangan tertinggal dan retardasi mental
o Berkaitan dengan tingkat keterlibatan neurologis, terjadi pada 50-60% pasien; lebih cenderung terjadi pada pasien dengan keterlibatan bilateral.
o Kejang berkaitan dengan insidensi yang lebih tinggi dari retardasi mental, dan regresi juga berkaitan dengan frekuensi dan keparahan dari kejang.
Sakit kepala
o Ini terjadi sebagai akibat seunder dari penyakit vaskuler, memberikan gejala suatu sakit kepala migraine, yang dianggap "migraine simtomatis."
o Pada penelitian oleh Sturge-Weber Foundation, sakit kepala terjad pada 132 dari 171 (77%) pasien dari semua usia dan pada 28 dari 45 (62%) dewasa. Dalam laporan oleh Maria dkk, sakit kepala terjadi pada 60%.
Manifestasi okuler, glaukoma dan kebutaan
o Glaukoma biasanya terjadi pada SWS hanya jika PWS melibatkan kelopak mata. Insidensinya bervariasi dari 30-71%. Glaukoma dapat terjadi saat lahir namun dapat terjadi pada setia usia, bahka pada dewasa.
o Pengobatannya termasuk pemeriksaan teratur, melihat kerusakan saraf optik (dengan pengukuran TIO dan lapang pandang) dan siameter kornea dan perubahan refraksi pada anak-anak.
o Glaukoma biasanya terjadi hanya pada PWS facial ipsilateral, meskipun dapat terjadi bilateral jika keterlibatan facial bilateral. Glaukoma kontralateral dapat terjadi, meskipun jarang. Glaukoma juga dapat terjadi tanpa keterlibatan neurologis (Type II, Roach Scale).
o Glaukoma pada SWS disebabkan oleh obstruksi mekanis sudut mata, peningkatan kenanan vena episklera, atau hipersekresi cairan baik oleh hemangioma choroidal atau badan silier. Kelainan sudut bilik mata depan terlihat secara konsisten pada kasus glaukoma infantil dengan SWS, sedangkan peningkatan tekanan vena episclera mungkin memiliki peranan kunci pada kasus glaukoma onset terlambat pada SWS. Penurunan pengelihatan dan kebutaan terjadi akibat glaukoma yang tidak diobati, dengan peningkatan TIO yang menyebabkan kerusakan saraf optik. TIO yang normal adalah 10-22 mm Hg.
Buphthalmos (hydrophthalmia): pembesaran pada mata terjadi akibat mekanisme yang sama dengan glaukoma.
PWS, masalah kosmetik, hipertrofi jaringan lunak: survei oleh Sturge-Weber Foundation mengindikasikan bahwa kelainan lain terjadi pada semua 171 pasien. Ini termasuk lesi kutaneus lainnya pada seluruh paien dan asimetris tubuh pada 164 dari 171 pasien, dengan hipertrofi jaringan lunak pada 38 dari 164 pasien dan scoliosis pada 11 pasien. Basal cell carcinoma telah dilaporkan terjadi pada PWS.

Pemeriksaan fisik

Makrosefalus
Mata - Buphthalmos, heterochromia pada iris, warna saus tomat pada fundus (ipsilateral terhadap nevus flammeus) dengan glaukoma, kemungkinan angioma koroidal terlihat dengan oftalmoskop
Hipertrofi jaringan lunak
Tanda neurologis
o Retardasi mental
o Gangguan belajar
o Gangguan hiperaktifitas defisit atensi
Hemiparesis
Penurunan pengelihatan
Hemianopsia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Protein LCS dapat meningkat, kemungkinan sebagai akibat sekunder dari perdarahan mikro. Perlu diketahui bahwa perdarahan intrakranial yang besar jarang terjadi pada SWS.
Pencitraan
Pemeriksaan Neuroimaging: selain pemeriksaan klinis, pemeriksaan ini merupakan prosedur terpilih untuk menegakkan diagnosis.
Radiografi tengkorak
o Foto polos kepala dapat menunkjukkan kalsifikasi klasik "lintasan trem," atau "jalur trem" atau "jalur trolley," yang dianggap patognomonik untuk SWS; namun demikian, hal ini biasanya terjadi pada keadaan lanjut dan tidak ditemukan pada awalnya.
Angiografi: tidak menunjukkan angioma namun menunjukkan kurangnya vena kortikal superfisial, gangguan pengisian pada sinus dural, dan vena abnormal, berliku-liku yang berjalan disepanjang vena Galen.
CT scan: CT scan dapat menunjukkan kalsifikasi pada bayi dan bahkan neonatus; temuan lain termasuk atrofi otak, pembesaran pleksus koroid ipsilateral, muara vena abnormal, dan rusaknya blood-brain barrier dengan kejang.
MRI; meskipun MRI tidakmenunjukkan kalsifikasi, kontras gadolinium dapat menunjukkan pial angioma; oleh karenanya, MRI dapat memungkinkan diagnosis awal pada SWS, bahkan pada neonatus dengan facial PWS. Pada MRI juga dapat ditemukan myelinisasi disekitar LA, pleksus koroidalis yang besar yang ukurannya berkaitan dengan perluasan LA, dan sumbatan sinovenous progresif pada MR venography.


PENATALAKSANAAN
Pengobatan medis
Hal ini termasuk antikonvulsan untuk pengendalian kejang, terapi simtomatis dan profilaksis untuk sakit kepala, pengobatan glaukoma untukmengurangi TIO, dan terapilaser untuk PWS.
kejang: karena kejang biasanya fokal, antikonvulsan yang bertujuan untuk kejang fokal yang dipilih. Carbamazepine (Tegretol) Phenytoin (Dilantin) Valproic acid (Depakote, Depakene, Depacon) Gabapentin (Neurontin) Lamotrigine (Lamictal).
Glaukoma: tujuan pengobatannya adalah pengendalian TIO untuk mencegah cedera saraf optik. Pengobatannya bisaditujukan untuk pengurangan produksi cairan atau memperlancar aliran keluar cairan. Beta-antagonist tetes mata mengurngi produksi humor aqueous, adrenergic tetes mata dan miotic tetes mata reduce mengurangi TIO dengan memperlanjar drainasenya, dan carbonic anhydrase inhibitors menurunkan TIO dengan mengurangi produksi humor aqueous.
Sakit kepala: sakit kepala rekuren dapat diobati dengan pengobatan simtomatis dan profilaksis.
Stroke-like events: Aspirin telah digunakan untuk sakit kepala dan untuk mencegah penyakit vaskuler, meskipun biasanya digunakan pada pasien yang memiliki pemburukan neurologis atau kejadian vaskuler berulang. Penggunaan Aspirin harus sangat hati-hati pada anak-anak, karena ditakutkan adanya Reye syndrome, dan resiko serta keuntungannya harus diperhatikan baik-baik. Thomas-Sohl, Vaslow, dan Maria merekomendasikan 3-5 mg/kg/hari aspirin untuk stroke-like events, dan juga merekomendasikan imunisasi varicella dan influenza tahunan, karena hubungan antara infeksi varicella dan influenza pada Reye syndrome.
PWS: ini perlu dievaluasi dlamminggu pertama kehidupan dan dibedakan dengan hemangioma.
o PWS diobati dengan terapi laser, yang harus dimulai sesegera mungkin, karena pengobatan multipel diperlukan untuk dan pengobatan segera, dapat mengurangi jumlah pengobatan yang diperlukan. Juga, lesi yang lebih kecil pada awalnya, lebih sedikit pancaran laser yang diperlukan untuk menghilangkan lesi.
Pembedahan
Pembedahan lebih disukai iuntuk kejang yang refrakter, glaukoma, dan masalah spesifik yang terkait, seperti scoliosis.






DAFTAR PUSTAKA

Masanori Takeoka, James J Riviello, Sturge-Weber syndrome, available from URL : http://www.emedicine.com/neuro/TOPIC356.HTM
Monte A Del Monte, Sturge-Weber syndrome, available from URL : http://www.emedicine.com/oph/TOPIC348.HTM